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概念

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一,又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。

症状体征

通常,我们说的子宫肌瘤就是指的子宫平滑肌子宫肌瘤瘤,是女性生殖器官中常见的良性肿瘤。

根据生长的位置的不同,可以划分为 浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等,由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。

发病的年龄通常是在35岁的妇女中,约有20%的人患有子宫肌瘤,但由于肿瘤的发展缓慢而没有什么临床的症状,所以有些情况下,是因为身体检查无意间查到此病,所以大部分人是没有得到更早的治疗,甚至没有治疗。

药物治疗

治疗原则

1.随访观察:适用于肌瘤不大、月经量增多不明显者。

2.雄激素治疗:适用于肌瘤不大、月经量增多不明显的近绝经期患者。

3.手术治疗:是该病的主要治疗方法。米司非酮治疗:适用于子宫较大,月经多的手术前治疗。

子宫肌瘤期待疗法

期待疗法即为定期随诊观察,而不需要特殊处理。主要适于子宫肌瘤大小<5cm,无症状或症状不明显的子宫肌瘤患者,若为近绝经妇女,期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。[4]

36个月复查1次,随诊期间注意有无症状出现,子宫肌瘤是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者,则需及时采用相应治疗。在有规律的定期随诊监护下,对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。还应注意,绝经后少数患者子宫肌瘤并不萎缩反而增大者,应加强随访。

子宫肌瘤药物治疗

子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤,临床采用激素药物治疗,历时已逾半个世纪,曾试过多种药物,但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。

子宫肌瘤药物治疗适用于:

A.术前辅助治疗,这是目前应用最多的适应证,大肌瘤伴有严重子宫出血,术前临时用药使子宫肌瘤缩小后手术,使术中出血减少而且操作容易尤其是子宫肌瘤剔除术。值得注意的是若行子宫肌瘤剔除术,有些子宫肌瘤因术前应用药物而缩小,可使术者术中难以发现而被遗漏,因而会增加子宫肌瘤剔除术后复发的机会。

B.子宫肌瘤合并不孕患者,经药物治疗后子宫肌瘤缩小,为受孕改善条件。

C.近绝经期患者采用药物治疗后,有些患者可以提前过渡到绝经,肌瘤随之自然萎缩。

D.子宫肌瘤患者有严重合并症,暂不能接受手术者,可以采用药物治疗,控制子宫肌瘤生长,暂缓手术。

子宫肌瘤传统手术治疗

子宫肌瘤的传统手术方法有很多种,有全子宫切除术,次全子宫切除术,子宫肌瘤剔除术等,子宫动脉栓塞术,途径有大创开腹,微创宫腹腔镜及介入栓塞治疗之分。这些方法都各有利弊,应根据患者的具体情况来选择合适的方法。

A.子宫切除治疗的优点是由于切除了子宫,解除了对新发子宫肌瘤的担忧。而失去子宫后的诸多不良影响:开刀切除本身是一种伤害疗法;术中可能出现麻醉意外等;术后有可能出现肠粘连等手术并发症;出现盆腔松弛;此外卵巢少了子宫动脉上行支的血液供应,易发生早衰、更年期提前等,可能影响女性性生活,甚至部分女性性格改变等等。

B.微创治疗的优点是可保留子宫,瘢痕小,创伤较小。腹腔镜治疗更容易复发,其中1/3患者需再次手术,术中可有大出血、损伤周围脏器的风险,术后有疤痕及肠粘连等副作用。子宫动脉栓塞治疗,术后可引起发热、疼痛、盆腔感染、栓塞正常脏器、影响性功能等并发症;同时有X线的辐射影响。 

子宫肌瘤无创治疗(超声消融治疗)

超声消融治疗是目前治疗子宫肌瘤的最安全有子宫肌瘤效方法。它是一种新的非侵入性(不开刀、不穿刺)治疗子宫肌瘤的局部物理治疗手段,它通过从体外将高强度超声聚焦在体内的子宫肌瘤处,依靠焦点区域高强度超声产生的高温、空化效应等机制,使子宫肌瘤组织凝固性坏死,以达到局部灭活子宫肌瘤的目的,阻止子宫肌瘤的进一步生长。坏死组织可逐渐被吸收或纤维化,使子宫肌瘤萎缩变小,从而达到减轻或缓解由子宫肌瘤引起的相应症状的目的。

超声消融治疗适用于:诊断明确的子宫肌瘤,排除了子宫肉瘤,子宫其它病变以及宫颈非良性病变;治疗设备的监控B超能显示的子宫肌瘤。适合于70%-80%的子宫肌瘤患者。

预防护理

【预防】

1,定期参加妇科普查,以便早期发现,早期治疗。

2,有子宫肌瘤者更要做好避孕工作,一旦怀孕,对人流手术带来一定难度,易出血多。

3,中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查,了解子宫肌瘤变化情况,如发现以下情况,应作手术治疗:

(1)有明显症状,特别是月经过多或腹痛,治疗无效者。

(2)子宫肌瘤迅速增大,或大于3个月妊娠子宫者。

(3)子宫肌瘤伴变性者。

(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

4,子宫肌瘤合并妊娠的处理

(1)妊娠期应在严密观察下,注意预防流产或早产的发生,如肌瘤过大,估计难以继续妊娠者,应及早手术。

(2)分娩时要注意避免胎位异常,滞产和胎盘滞留的发生,如肌瘤阻塞产道坝u须作剖宫产术。

(3)产后要注意预防出血及感染。

易发人群】

与十几年前相比,子宫肌瘤越来越青睐三四十岁子宫肌瘤的中年女性,特别是未育,性生活失调和性情抑郁这三类女性,妇科专家介绍,子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确,但研究表明,激素分泌过于旺盛,是导致子宫肌瘤的最普遍原因,而女性的这三种行为模式,是造成内分泌紊乱,导致激素分泌过剩的罪魁祸首。

1类:未育女性提前进入更年期

女性一生原始卵泡数目有限,排卵的年限约有30年,妊娠期和哺乳期,由于激素作用,卵巢暂停排卵,直至哺乳期的第46个月才恢复,卵巢由此推迟了一定数量的排卵,有生育史的女性要较晚进入更年期,而未育女性得不到孕激素及时有效保护,易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一,权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤

2类:性生活失调影响子宫健康

传统中医学讲,子宫肌瘤归属于症瘕”(肚子里结块的病)范畴,而症瘕的形成多与正气虚弱,气血失调有关,中医讲解症瘕:妇人为性情中人,夫妻不和,势必伤及七情,七情内伤,气机不畅,气血失调,气滞血淤,淤积日久,则可为症瘕,可见,夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。

3类:抑郁女性多发子宫肌瘤

中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪,而伴随着绝经期的到来,女性开始出现雌激素控制期,在这个时期中,女性自身的抑郁情绪,很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。

中医讲情绪对子宫肌瘤的影响时提到:气滞,七情内伤,肝失条达,血行不畅滞于胞宫而致,表现为下腹痞块,按之可移,痛无定处时聚时散,精神抑郁,胸胁胀满,讲的也是这个道理。

患子宫肌瘤后应注意:

(1)防止过度疲劳,经期尤须注意休息。

(2)多吃蔬菜,水果,少食辛辣食品。

(3)保持外阴清洁,干燥,内裤宜宽大,若白带过多,应注意随时冲洗外阴。

(4)确诊为子宫肌瘤后,应每月到医院检查:次,如肌瘤增大缓慢或未曾增大,可半年复查1;如增大明显,则应考虑手术治疗,以免严重出血或压迫腹腔脏器。

(5)避免再次怀孕,患子宫肌瘤的妇女在做人工流产后,子宫恢复差,常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。

(6)如果月经量过多,要多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血

(7)不要额外摄取雌激素,绝经以后尤应注意,以免子宫肌瘤长大。

(8)需要保留生育能力而又必须手术治疗的,可采用肌瘤挖除术。

疾病诊断

子宫肌瘤症状

1.月经量增多,经期延长。为最常见症状。

2.下腹部包块。

3.尿频、排尿困难或大便秘结等。

4.阴道断续流血或脓血性白带。

子宫肌瘤诊断

诊断依据

1.月经增多、经期延长或不规则阴道流血。

2.妇科检查可发现子宫增大或可触到肌瘤结节。

3.B超检查可显示出肌瘤的图像。

检查方法

诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法,探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求,行诊断性刮宫时探查宫腔深度,方向,有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响,前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部,刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足,巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断,诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质,对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现,因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。

一,超声检查

目前国内B超检查较为普遍,鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目,部位,大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现,由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤,细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变,弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富,强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主,等回声型介于两者之间,后壁肌瘤,有时显示不清,肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显,肌瘤变性时,声学穿透性增强,恶变时坏死区增大,其内回声紊乱,故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

二,探测宫腔

用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位,但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

三,X光平片

肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

四,诊断性刮宫

小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断,如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动,但刮宫可刮破瘤面引起出血,感染,坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查,疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。

五,子宫输卵管造影

理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目,大小,且能定位,因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单,有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺(1)

1 子宫肌瘤的子宫造影象(子宫右角粘膜下肌瘤造影象,显示该部充盈缺损)

六,宫腔镜检查

子宫肌瘤一般诊断不困难,通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤,诊断性刮宫往往被漏诊,而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤,宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质,确定病变部位并能准确地取材活检,对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。

七,腹腔镜检查

随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视,子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查,有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查,偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤,卵巢肿瘤,结核性附件包块等,腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小,位置,与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗,因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

八,CTMRI

一般不需使用此两项检查。

CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠,子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀,密度+40+60H(正常子宫为+40+50H)

MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性,种类及其程度呈不同信号,肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一,反之,明显变性者呈不同信号。

并发症

子宫肌瘤可以并发哪些疾病?

子宫肌瘤生长缓慢,无疼痛,一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起,有些患者初次就医即因疼痛而来,应结合其临床症状与体征,找出其原因,肌瘤的并发症有红色变性,感染,扭转。

1.红色变性

子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后,亦可发生于绝经期妇女,肉眼见肌瘤剖面呈暗红色,无光泽,质软如变质的牛肉,多发生于妊娠中期,以浆膜下肌瘤为常见,患者出现严重的腹痛,伴发热,一般在38℃左右,白细胞增高,检查肿瘤局部有明显的压痛,一般经对症治疗,症状逐渐好转,1周左右即可恢复,不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重,对症治疗无效或不能排除其他可能时,最后需行剖腹探查,作子宫肌瘤切除术,一般妊娠期不主张作肌瘤切除术,因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血,若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和,通常不那么急剧,症状持续12天或持续加重,有指征行剖腹探查时,根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。

2.感染

子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内,由于阴道内的致病菌感染所致,一旦感染则有大量阴道溢液流出,混有血性或脓性,有臭味,检查见肌瘤表面水肿,覆有白膜或坏死组织,呈灰黑色,甚至有腐烂组织脱落,肿瘤触之软,宫颈软,穹隆软,子宫如无其他肿瘤则为正常大小,可活动,两侧宫旁组织软,无压痛,黏膜下肌瘤感染一般引流通畅,很少发生盆腔炎,以至引起临床出现发热,腹痛等全身症状,浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死,发生继发感染时,患者表现为急性腹痛,发热,妇科检查肌瘤有压痛,处理上积极控制感染,采取手术治疗。

3.扭转

子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤,一般肌瘤多蒂短而较粗,虽可发生扭转,但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见,偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转,肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛,拧痛,若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内,可有下腹憋坠感,检查下腹部可触及肿物,有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部,阴道检查子宫正常或增大,子宫表面可触及肿物有压痛,有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别,B超检查可协助分辨肿瘤的来源,一般无发热,如日久有继发感染可有发热,一经诊断需手术治疗。

预后

术后复发率一般在20%30%,复发率与术后随访时间的长短有关,随访的时间长其复发率也逐渐升高,与所用的检查方法也有关系,Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查,5年累积的复发率逐年升高,到5年达51%,多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤,此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%),复发的原因有两个可能:手术时有小的肌瘤被漏掉,术后在卵巢性激素的作用下逐渐长大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素,若干年后又有新的肌瘤发生。

发病机制

1.大体

子宫肌瘤是实性肿瘤,可单个或多个生长在子宫任何部位,大小悬殊,甚至几十至百个肌瘤同时生长,一般小肌瘤多为圆球形,但长大或多个肌瘤互相融合时,则成为不规则的形状,肌瘤组织质地较子宫为硬,在直视下,从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位,肌瘤并无包膜,肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜,二者界限分明,肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙,切开肌壁,肌瘤多会从肌壁间跃出,且极易从假包膜将肌瘤剥出,肌瘤血液供应多来自假包膜,肌瘤表面色淡,光泽,切面呈灰白色,可见旋涡状或编织状结构,排列致密。

2.镜下

子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成,平滑肌细胞大小均匀,排列呈栅栏状或旋涡状结构,纵切面细胞呈梭形,大小较一致,杆状核;横切面细胞呈圆形,多边形,圆形核位于中央,胞浆丰富,肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关,突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫,使内膜变薄,腺体压扁,互相靠近,腺上皮呈立方形或扁平状,排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。

3.变性

主要为各种原因引起的退行性变,退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致,多与临床症状无关。

(1)各类变性:

①玻璃样变:玻璃样变又称透明变性,是最常见的肌瘤变性,肌瘤组织水肿变软,肌纤维退变,旋涡状或编织状结构消失,融合成玻璃样透明体,由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织,因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显,镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织,并可出现区域性囊性变;也可见到组织的坏死,组织无结构。

②囊性变:子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别,肌瘤内出现大小不等的囊腔,数个囊腔也可融合为一大腔,内有胶冻样和黏液样物质积聚,囊壁内层无上皮覆盖,切面变性区呈棉絮状,大小不等,囊腔囊内液分为无色或血性,镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状,也可见到有小簇肌细胞残留,在变性肌细胞周围也可有肌细胞增生。

③红色变性:多见于妊娠期或产后期,红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死,发生机制不清,可能是肌瘤内小血管发生退行性变,引起血栓或溶血,血红蛋白渗入肌瘤内,切面为暗红色如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,旋涡状结构消失,镜下可见组织高度水肿,瘤体内小静脉有血栓形成,血管扩张充血,广泛出血并有溶血,肌细胞质淡染,轮廓不清,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。

④脂肪变性:一般病灶较小,少数可见到脂肪小颗粒,主要为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多,镜下见肌细胞内有空泡,脂肪染色阳性,其发生原因可能是肌瘤间质化生为脂肪组织,也可能是脂肪组织浸润,肌瘤内全部变为黄色脂肪时称脂肪瘤,但极罕见。

⑤钙化:多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤,多见于脂肪变性后进一步皂化,分解成甘油三酯,再与钙盐结合,故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积,坚硬如石,X线摄片可清楚看到钙化阴影,镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。

⑥感染及化脓:子宫肌瘤感染多见于黏膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者,浆膜下肌瘤感染见于血源性或邻近器官感染蔓延,肌壁间肌瘤感染多见于囊性变性后,黏膜下肌瘤感染伴有局部坏死,溃疡及黏膜脱落,细菌逆行进入宫腔而与子宫内膜炎,输卵管炎合并存在。

⑦恶性变:肌瘤恶变主要为肉瘤样变,发生率为0.4%1.25%,肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤,4050岁妇女较多,30岁以下较少见,肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应首先考虑恶变,肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面呈灰黄色,细腻,似生鱼肉状,与周围组织界限不清,镜下可见平滑肌细胞增生,排列紊乱,旋涡状结构消失,细胞有异型性。

(2)临床类型:子宫肌瘤可发生在子宫任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占子宫肌瘤90%96%,后者仅占2.2%8%,宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%(连利娟,2000;张惜阴,1992),子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成,以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长,根据其与子宫肌壁的关系将其分为3(1)

①肌壁间肌瘤:肌壁间肌瘤(intramural myoma)又称子宫肌层内肌瘤,肌瘤位于子宫肌层内,周围有正常的肌层包绕,肌瘤与肌壁间界限清楚,常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜,此类肌瘤最多见,占肌瘤总数的60%70%,肌瘤常为单个或多个,大小不一,小者如米粒或黄豆大小,不改变子宫形状;大者可使子宫增大或使子宫形状改变呈不规则突起,往往宫腔也随之变形。

②浆膜下肌瘤:浆膜下肌瘤(subserous myoma)当子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长,以致肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层时称为浆膜下肌瘤,当肌瘤继续向浆膜下生长,形成仅有一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤(pedunculated myoma),肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤(intraligamentary myoma),此类肌瘤常可压迫附近输尿管,膀胱及髂血管而引起相应症状和体征,带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转,由于血运受阻,肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内,肿瘤发生坏死,若脱落肌瘤与邻近器官如大网膜,肠系膜等发生粘连,并从而获得血液供应而生长称为寄生性肌瘤(parasitic myoma)或游走性肌瘤,浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%30%,由于肌瘤外突多使子宫增大,外形不规则,表面凹凸不平,呈结节状,带蒂浆膜下肌瘤则可在子宫任何部位触及,为可活动的实性肿物,阔韧带肌瘤则于子宫旁触及,活动受限。

③黏膜下肌瘤:黏膜下肌瘤(submucous myoma)为贴近于宫腔的肌壁间肌瘤,向宫腔方向生长,表面覆以子宫内膜称为黏膜下肌瘤,这种肌瘤突出于宫腔,可以改变宫腔的形状,有些肌瘤仅以蒂与宫壁相连称为带蒂黏膜下肌瘤,这种肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩,由于重力关系,肌瘤逐渐下移至宫颈内口,最终蒂被拉长,肌瘤逐渐被推挤于宫颈外口或阴道口,此类肌瘤占总数10%左右,由于肌瘤位于宫腔内,子宫多为一致性增长,由于肌瘤的牵拉和肌瘤蒂的血液供应不足,可使子宫有轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血,坏死,感染而引起阴道不规则出血及分泌物增多,子宫肌瘤常为多个,上述肌瘤可2种甚至3种同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。

子宫颈肌瘤可生长在子宫颈前唇或后唇黏膜下,宫颈肌瘤突向颈管内可形成带蒂宫颈肌瘤,宫颈肌壁间肌瘤,可随肌瘤逐渐长大,使宫颈拉长,或突向于阴道或嵌顿充满盆腔,此时正常大小的子宫体位于巨大的宫颈上,将子宫或膀胱上推至下腹部,并使两侧的盆腔解剖关系发生变异,增加了手术的危险度。

 

 






































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